《损伤性足弓结构破坏鉴定的探讨》——崔利颖、余家树

损伤性足弓结构破坏鉴定的探讨

浙江汉博司法鉴定中心 崔利颖  余家树（浙江杭州市  310007）

关键词：足弓破坏  鉴定

足弓破坏在伤残等级评定中，是引起争议较多的案件。《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）浙高法[2004]264号、《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)中有关足弓结构破坏的条款均有涉及，但是各标准中对于如何判断足弓结构破坏及破坏的程度并未作出明确的评定依据。笔者结合具体案例对于损伤性足弓结构破坏从影像学改变、足弓的测量等方面进行如下探讨。

一.法医临床案例

案例一：余某，男，22岁，2013年06月28日因交通事故受伤，医院查体见双足肿胀明显，足弓变平，足跟部压痛阳性，活动可及骨擦感，CT、X线示双足跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷（图1、2），伤后1年4月余进行司法鉴定，经测量双足生理性负重侧位X线片，左内侧纵弓126°(正常平均值121.5°)，左外侧纵弓150°(正常平均值140°)，右内侧纵弓124°(正常平均值121.5°)，右外侧纵弓142°(正常平均值140°)，提示左右足弓内外侧纵弓结构破坏（图3、4）。

案例二：李某，男，31岁，2012年07月10日因交通事故受伤，医院查体见左足背一约8*3cm创口，局部挫伤明显，可及少许碎骨片，X片示左足第3跖骨粉碎性骨折（图5、6）。伤后2年4月余法院委托对其伤残程度进行重新鉴定，复阅双足生理性负重侧位X线片见左足第三跖骨骨折内固定在位，骨折畸形愈合，经测量，左足内侧纵弓130°、外侧纵弓165°，右足内侧纵弓120°、外侧纵弓155°，提示左足弓内外侧纵弓结构破坏（图7）。

案例三：郑某某，女，42岁，2012年04月10日因交通事故受伤，医院查体见右足畸形明显，局部压痛、活动受限，X片示右足外侧楔骨、内侧楔骨、中间楔骨、跟骨、距骨、舟骨及第2、3、4跖骨基底部骨折伴跖附关节脱位（图8.9）。伤后2年8月余进行伤残评定，复阅双足生理性负重侧位X线片见右足舟骨向上突起，经测量右足内侧纵弓112°、外侧纵弓152°；左足内侧纵弓120°、外侧纵弓156°，提示右足弓内外侧纵弓结构破坏（图10）。

案例四：周某某，男，86岁，2013年03月09日因交通事故受伤，医院查体见左足内外侧大片皮肤脱套，伤口内有较多污物，骨质外露，左小腿畸形明显，CT片示左距骨前上缘、左跟骨外后缘及左足外侧楔骨撕脱性骨折（图11）。伤后2年余进行伤残评定，复阅左足侧位X线片见左足呈跖屈位，跗横关节、跗跖关节融合，左足内、外侧纵弓高弓畸形，跖骨排列紊乱横弓结构破坏，见碎骨片游离，足趾骨呈背伸状畸形。提示左足足弓结构完全破坏（图12）。

二、讨论

 1.足弓是由跗骨、跖骨的拱形砌合，以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓，其主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性^【1】。在足弓结构破坏情况下的伤残评定

时，影像学检查推荐生理负重下双足弓侧位X线摄片^{【2、3、4】}。当一侧足部损伤时，与健侧比对并结合相关文献所载正常参考值，判定伤侧足弓破坏程度；当双足损伤时，比较正常参考值，判定足弓破坏程度^【2】。

2.足弓结构破坏时的测量是鉴定的关键，但是测量点的确定却是经常遇到的难题，尤其是第一跖骨最低点的确定。笔者具体做法是先用MSS-600XU2LAF医用X光片扫描仪将影像片扫描成TIF格式，然后制作成Word文档,并调整亮度及对比度后用彩色打印机打印至纸上，遂后用笔描摹各骨下缘，根据笔的走势准确而有效的找到各骨最低点，最后连线、透明量角器测足弓度数。这样可以达到测量的准确性与客观性。

3.当软组织严重损毁时，也可归纳为足弓结构破坏的范围之内。如案列四受伤当时左距骨前上缘、左跟骨外后缘及左足外侧楔骨撕脱性骨折和软组织严重损毁伤，因瘢痕挛缩及长期的牵拉作用使骨的排列紊乱、错位、畸形，导致足弓结构完全破坏。适合法医临床鉴定足弓破坏的原则与要件^【4】。

    综上所述，对足弓结构破坏者的伤残评定时，需拍摄生理性负重下双足侧位X线片，了解损伤愈合后的足部骨性结构情况，并对双侧足弓内侧弓角度、外侧弓角度进行对比测量，确定足弓结构破坏的鉴定依据。测量足弓角度须使用量角器测量并记录之，然后进行对比计算。之后再参照相关鉴定标准分别评定其结构破坏的伤残程度。

参考文献：

[1]柏树令．系统解剖学[M].第7版．北京：人民卫生出版社，2011：57—58.

[2]中华人民共和国司法部司法鉴定管理局．SF/Z JD0103006 -2004法医临床影像学检验实施规范[s].2014:8.

[3]张晓彤、吴军、顾湘杰等.道路交通事故致足弓结构破坏伤残评定[J].中国司法鉴定，2010.1：43-46.

[4]应充亮，万雷.足弓破坏法医临床学鉴定的影像学理论与实践[J].中国司法鉴定，2012.3:67-70.

案例附图

    [作者简介]

崔利颖，女，本科毕业，主要从事法医临床鉴定工作。